Surat pernyataan
Tidak pernah mejadi anggota dan pengurus
Organisasi terlarang
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama Lengkap : ……………………………………………………………….
Tempat/Tanggal lahir : ……………………………………………………………….
Agama : ……………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………….
Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………………….
Alamat Lengkap Rumah : ……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
Nomor Telp/HP : ……………………………………………………………….
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat sebagai anggota dan pengurus organisasi terlarang, tindakan kriminal, dan terorisme seperti yang telah ditetapkan oleh pemerintah Republik Indonesia
Apabila pernyataan saya ini ternyata dikemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya untuk dapat digunakan sebagai syarat pendaftaran sebagai Calon Pegawai Universitas Diponegoro Non ASN Tahun 2022
Kota, tanggal pembutan
…….., ……………………..
Yang menyatakan,
Materai 10.000 dan
ttd diatas materai
Nama lengkap
………………………………
