web hit counter surat pernyataan tidak pernah mejadi anggota dan pengurus organisasi terlarang - idhealt.com

surat pernyataan tidak pernah mejadi anggota dan pengurus organisasi terlarang

Surat pernyataan

Tidak pernah mejadi anggota dan pengurus

Organisasi terlarang

surat pernyataan tidak pernah mejadi anggota dan pengurus organisasi terlarang

 

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap                        : ……………………………………………………………….

Tempat/Tanggal lahir             : ……………………………………………………………….

Agama                                    : ……………………………………………………………….

Jenis Kelamin                         : ……………………………………………………………….

Pendidikan Terakhir               : ……………………………………………………………….

Alamat Lengkap Rumah         : ……………………………………………………………….

                                                  ……………………………………………………………….

                                                  ……………………………………………………………….

Nomor Telp/HP                      : ……………………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat sebagai anggota dan pengurus organisasi terlarang, tindakan kriminal, dan terorisme seperti yang telah ditetapkan oleh pemerintah Republik Indonesia

Apabila pernyataan saya ini ternyata dikemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya untuk dapat digunakan sebagai syarat pendaftaran sebagai Calon Pegawai Universitas Diponegoro Non ASN Tahun 2022

 

 

                                                                                                Kota, tanggal pembutan

                                                                                                …….., ……………………..

                                                                                                Yang menyatakan,

                                                                                                Materai 10.000 dan

                                                                                                ttd diatas materai

                                                                                                Nama lengkap

                                                                                                ………………………………

 

You May Also Like

Leave a Reply

Your email address will not be published.